Skala FOUR - Nowoczesna Ocena Zaburzeń Świadomości

Skala FOUR – nowe spojrzenie na ocenę głębokości zaburzeń świadomości

W codziennej praktyce intensywnej terapii i neurologii, ocena stanu świadomości pacjenta jest jednym z kluczowych elementów diagnostyki i monitorowania. Choć Skala Glasgow (GCS) od lat pozostaje standardem, jej ograniczenia – zwłaszcza u pacjentów intubowanych – skłoniły zespół z Mayo Clinic do opracowania alternatywy: skali FOUR (Full Outline of UnResponsiveness).

Co to jest skala FOUR?

Skala FOUR składa się z czterech komponentów, każdy oceniany w zakresie od 0 do 4:

• Reakcja oczu (E) – z uwzględnieniem śledzenia i reakcji na polecenia;
• Reakcja ruchowa (M) – proste gesty lub reakcje na ból;
• Odruchy pniowe mózgu (B) – źreniczne, rogówkowe, kaszlowe;
• Oddychanie (R) – obecność spontanicznego napędu oddechowego i wzorce oddechowe.

Tabela oceny w skali FOUR

Uwagi do praktycznego stosowania skali FOUR

1. E4 (Reakcja oczu) może być przyznane, jeśli pacjent potrafi np. dwukrotnie mrugnąć na polecenie. Umożliwia to rozpoznanie zespołu zamknięcia (locked-in syndrome) – coś, czego GCS nie wykrywa.
2. M4 (Reakcja ruchowa): każdy z trzech gestów (kciuk w górę, pięść, znak pokoju) można wykonać dowolną ręką. Wystarczy poprawne wykonanie jednego z nich w trzech próbach.
3. Ocena odruchów pniowych (B):
   • Test odruchu rogówkowego: najlepiej stosować 2–3 krople soli fizjologicznej z odległości 10–15 cm, aby uniknąć urazów rogówki przy powtarzalnych badaniach.
   • Odruch kaszlowy testowany tylko wtedy, gdy oba wcześniejsze (źreniczne i rogówkowe) są nieobecne.
   • B0 (brak wszystkich odruchów) – rozważyć rozpoczęcie procedury potwierdzania śmierci mózgu.
4. Oddychanie (R):
   • U pacjentów intubowanych należy ocenić, czy samodzielnie „przeoddychowuje” respirator (R1) – widać to na wykresach ciśnienia/przepływu.
   • R0 – brak aktywności oddechowej – możliwy bezdech lub pełna zależność od respiratora.
5. Skala FOUR nadaje się do szybkiej oceny – całość można przeprowadzić w ciągu kilku minut, nawet przez mniej doświadczony personel po krótkim przeszkoleniu.
6. Nawet wśród nowicjuszy (np. pielęgniarek), zgodność ocen była co najmniej dobra. Najwyższą spójność uzyskano między lekarzami – rezydentami neurologii i intensywistami.

Dlaczego warto rozważyć FOUR w codziennej praktyce?

• Nie traci informacji klinicznej w przypadku intubacji – pełna ocena możliwa także bez odpowiedzi werbalnej.
• Wykrywa wczesne objawy uszkodzenia pnia mózgu – co ma znaczenie dla rokowania i decyzji terapeutycznych.
• Pozwala lepiej różnicować stan pacjenta z najniższym możliwym wynikiem GCS (np. 3), który w FOUR może mieć od 0 do 8 punktów – zwiększa czułość skali.
• Silnie koreluje z rokowaniem – im niższy wynik, tym większe ryzyko zgonu i ciężkiego uszczerbku neurologicznego (Rankin 3–6).

Podsumowanie

Skala FOUR jest intuicyjna, szybka w użyciu i dopasowana do realiów intensywnej opieki neurologicznej. Umożliwia bardziej szczegółową i wiarygodną ocenę zaburzeń świadomości niż GCS, szczególnie u pacjentów intubowanych. Warto rozważyć jej wdrożenie jako narzędzia komplementarnego lub alternatywnego w codziennej praktyce klinicznej.

Źródło

Wijdicks EFM, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a New Coma Scale: The FOUR Score. Annals of Neurology. 2005;58(4):585-593. DOI: 10.1002/ana.20611