Skala Centora/McIsaaca – narzędzie wspierające racjonalne decyzje w diagnostyce anginy paciorkowcowej

Skala Centora, a dokładniej jej zmodyfikowana wersja – skala McIsaaca, to jedno z najczęściej stosowanych narzędzi służących do oceny prawdopodobieństwa zakażenia gardła paciorkowcem Streptococcus pyogenes grupy A (GAS) 1. Oryginalna wersja dla populacji dorosłych została opracowana przez Roberta M. Centora na początku lat 80. XX wieku, a następnie została zaadoptowana przez McIsaaca w 1998 roku do populacji ogólnej przez dodanie korekty wiekowej 2. Skala pomaga w odróżnieniu zapalenia gardła wywołanego przez GAS od częściej występujących przyczyn wirusowych, a tym samym przyczynia się do wspomagania decyzji klinicznej o wdrożeniu diagnostyki mikrobiologicznej i/lub racjonalnej antybiotykoterapii.

Kryteria i zasady punktacji

Model początkowo uwzględniał cztery zmienne, odpowiadające głównym objawom klinicznym: występowanie gorączki >38°C, brak kaszlu, wysięk lub powiększone migdałki oraz obrzęk i bolesność węzłów chłonnych szyjnych 1. Jeśli u pacjenta występuje któryś z wymienionych objawów, przyznawany jest jeden punkt. Dodatkowo, po wprowadzeniu korekty wiekowej, pacjenci w wieku 3–14 lat otrzymują +1 punkt, pacjenci w wieku ≥45 lat –1 punkt a pacjenci w wieku 15-44 nie otrzymują żadnego punktu 3. Wynik może wahać się od −1 do 5 punktów, podczas gdy wyższy wynik koreluje z większym ryzykiem zakażenia GAS.

Tabela – Skala McIsaaca

Interpretacja:

• ≤1 punkt: Niskie ryzyko GAS - leczenie objawowe
• 2-3 punkty: Umiarkowane ryzyko - rozważyć test antygenowy (RADT)
• ≥4 punkty: Wysokie ryzyko - może uzasadniać antybiotykoterapię

Wartość w antybiotykoterapii: Jak skala wspiera racjonalne decyzje?

Zastosowanie skali Centora/McIsaaca podczas triażu pacjentów zgłaszających się do szpitala z zapaleniem gardła może ograniczyć nieuzasadnione przepisywanie antybiotyków bez pogorszenia wyników klinicznych pacjentów 4. U pacjentów z niskim wynikiem (≥1 pkt) ryzyko infekcji paciorkowcem jest minimalne i leczenie objawowe wydaje się być wystarczające. Wynik 2–3 pkt sugeruje konieczność rozważenia testu antygenowego (RADT), natomiast wynik 4–5 pkt może uzasadniać wdrożenie antybiotyku bez dodatkowych testów, zwłaszcza w warunkach ograniczonego dostępu do diagnostyki.

Jednak w świetle aktualnych danych, skala wykazuje ograniczoną użyteczność diagnostyczną jako samodzielne narzędzie. Metaanaliza obejmująca badania randomizowane i obserwacyjne wykazała, że wykorzystanie którejkolwiek z omawianych skal jako kryterium wstępnego do testu antygenowego (RADT), zmniejszyłoby częstotliwość przepisywanych antybiotyków pacjentom z zapaleniem gardła innym niż GAS w porównaniu z wykonaniem samego testu RADT, ale również zmniejszyłoby liczbę przepisywanych antybiotyków pacjentom z GAS 4.

Ograniczenia skali

Pomimo prostoty i powszechnego zastosowania, obie skale mają istotne ograniczenia. Metaanaliza obejmująca 10 badań nad dokładnością testów diagnostycznych wykazała, że skala McIsaac osiąga nieco wyższą czułość, ale niższą swoistość od Centora a ich skuteczność predykcyjna jest umiarkowana i porównywalna - AUC ~0,71, vs ~0,69 5.

Okazuje się jednak, że z powodu nieuwzględnienia innych możliwych przyczyn zapalenia gardła oraz braku możliwości rozróżnienia kolonizacji od aktywnej infekcji, wykorzystanie skali prowadzi do częstych nadrozpoznawalności, szczególnie u dzieci. Czułość narzędzia jest akceptowalna jedynie przy niskim progu punktacji, a to wiąże się z dramatycznym spadkiem swoistości. Tym samy, przy wysokich progach pomija się zbyt wiele przypadków prawdziwie dodatnich, natomiast przy niskich progach leczy się zbyt wiele przypadków fałszywie dodatnich, co prowadzi do nadmiernego przepisywania antybiotyków 4.

Zastosowanie w Polsce

W polskich warunkach klinicznych zastosowanie skali Centora/McIsaaca rekomendowane jest przez środowiska eksperckie jako narzędzie wspierające decyzję o wykonaniu testu antygenowego (przy punktacji 2–3 pkt) lub o leczeniu empirycznym (≥4 pkt), zgodnie z wytycznymi europejskimi (NICE, IDSA) 6. Takie podejście odzwierciedlają stanowiska Polskiego Towarzystwa Wakcynologii i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (PTW/KLRwP), choć brak formalnych rekomendacji refundacyjnych ogranicza wdrożenie tej strategii w praktyce lekarskiej, mimo zasadności z punktu widzenia antybiotykowej racjonalizacji.

Alternatywne skale

Wśród alternatywnych narzędzi w literaturze klinicznej wyróżnia się skalę FeverPAIN oraz testy POCT (ang. point-of-care testing). W porównaniu do skali McIsaaca, FeverPAIN może oferować wyższą wartość predykcyjną, zwłaszcza w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Z kolei ze względu na nieoptymalną czułość testu POCT, w praktyce klinicznej często jego wyniki interpretuje się razem z wynikami w skali Centora/MsIsaaca 7.

Podsumowanie

• Skala Centora/McIsaaca to praktyczne narzędzie do wstępnej oceny ryzyka zakażenia GAS
• Pomaga w racjonalizacji antybiotykoterapii poprzez identyfikację pacjentów, którzy faktycznie mogą wymagać leczenia
• Ma ograniczenia diagnostyczne jako samodzielne narzędzie - najlepiej stosować w połączeniu z testami RADT
• Warto rozważyć jej rutynowe stosowanie w praktyce klinicznej jako element strategii ograniczania nadmiernego przepisywania antybiotyków

Źródła

1 Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6763125/

2 McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998 Jan 13;158(1):75-83. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9475915/

3 McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004 Apr 7;291(13):1587-95. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15069046/

4 Kanagasabai A, Evans C, Jones HE, Hay AD, Dawson S, Savović J, Elwenspoek MMC. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of McIsaac and Centor score in patients presenting to secondary care with pharyngitis. Clin Microbiol Infect. 2024 Apr;30(4):445-452. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182052/

5 Willis BH, Coomar D, Baragilly M. Comparison of Centor and McIsaac scores in primary care: a meta-analysis over multiple thresholds. Br J Gen Pract. 2020 Mar 26;70(693):e245-e254. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32152041/

6 Mazur E, Bochyńska E, Juda M, Kozioł-Montewka M. Empirical validation of Polish guidelines for the management of acute streptococcal pharyngitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Jan;78(1):102-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24290006/

7 Mägdefrau AS, Kathner-Schaffert C, Matthes A, Bleidorn J, Markwart R. The Impact of Point-of-Care Testing for Group A Streptococcal Pharyngitis on Antibiotic Prescribing and Patient Health Outcomes in Outpatient Care: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Open Forum Infect Dis. 2025 Jul 9;12(7):ofaf407. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40727570/