Skala Śpiączki Glasgow (GCS) - przewodnik kliniczny

Spis Treści

• Wprowadzenie
• Jak Oceniać Świadomość za Pomocą Skali Glasgow?
• Jak Interpretować Całkowity Wynik Skali Glasgow?
• Czy Skalę Glasgow Można Stosować u Dzieci?
• Jakie Są Główne Ograniczenia Skali Glasgow?
• Kiedy Skala Glasgow Jest "Nie Do Oceny" (NDO) i Co To Oznacza?
• Jakie Jest Znaczenie Prognostyczne Skali Glasgow?
• Czy Istnieją Rozszerzenia lub Alternatywy dla Skali Glasgow?
• Podsumowanie

Wprowadzenie

Skala Śpiączki Glasgow (GCS) to powszechnie stosowane narzędzie medyczne służące do obiektywnej oceny poziomu świadomości pacjenta. Została opracowana w 1974 roku przez szkockich neurochirurgów, profesora Grahama Teasdale'a i Bryana Jennetta, a jej pierwsza publikacja miała miejsce w prestiżowym czasopiśmie "Lancet".

Początkowo skala była przeznaczona do oceny stanu świadomości pacjentów po urazach mózgu. Jednak dzięki swojej funkcjonalności i prostocie szybko zyskała uznanie i stała się jedną z najczęściej używanych skal medycznych na świecie. GCS umożliwia:

• Standaryzowaną ocenę ciężkości stanu pacjenta.
• Monitorowanie postępów lub pogorszenia stanu neurologicznego.
• Wsparcie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
• Prognozowanie wyników leczenia.
• Ułatwienie komunikacji między personelem medycznym.

Obecnie GCS jest wykorzystywana do oceny stopnia zaburzeń świadomości u pacjentów z różnymi ostrymi schorzeniami medycznymi i pourazowymi. Należą do nich m.in. urazy głowy, udary mózgu, encefalopatie, sepsa czy zatrucia. Wynik GCS jest integralną częścią wielu wytycznych klinicznych i systemów punktacji, takich jak Advanced Trauma Life Support (ATLS) czy APACHE II. Stosuje się ją w ponad 75 krajach.

Jak Oceniać Świadomość za Pomocą Skali Glasgow?

Skala Glasgow opiera się na ocenie trzech kluczowych parametrów reaktywności pacjenta:

1. Otwieranie Oczu (E)
2. Odpowiedź Słowna (V)
3. Najlepsza Odpowiedź Ruchowa (M)

Każdemu z tych komponentów przypisuje się punkty: od 1 (brak odpowiedzi) do maksymalnie 4 (otwieranie oczu), 5 (odpowiedź słowna) i 6 (odpowiedź ruchowa).

Aby przeprowadzić ocenę GCS w sposób uporządkowany, zaleca się następujące kroki: Sprawdź, Obserwuj, Stymuluj, Klasyfikuj.

1. Sprawdź: Zidentyfikuj czynniki, które mogą zakłócać ocenę (np. urazy twarzy, intubacja) lub ograniczać odpowiedź pacjenta.
2. Obserwuj: Zwróć uwagę na spontaniczne zachowania pacjenta w każdej z trzech ocenianych kategorii.
3. Stymuluj: Jeśli pacjent nie wykazuje spontanicznych reakcji, zastosuj stymulację:
   • Słowną: Mów do pacjenta lub wydawaj głośne polecenia.
   • Fizyczną (bodziec bólowy): Zastosuj ucisk na płytkę paznokcia, mięsień czworoboczny lub wcięcie nadoczodołowe.
4. Klasyfikuj/Przydziel Punktację: Oceń zaobserwowane reakcje zgodnie z kryteriami skali i przypisz najwyższą uzyskaną punktację dla każdej kategorii.

Punktacja w Poszczególnych Kategoriach:

Otwieranie oczu (E)

Odpowiedź słowna (V)

Najlepsza odpowiedź ruchowa (M)

Jak Interpretować Całkowity Wynik Skali Glasgow?

Całkowity wynik GCS to suma punktów uzyskanych we wszystkich trzech kategoriach (E + V + M). Może on wynosić od 3 do 15 punktów.

• Wynik 15: Oznacza pełną świadomość (pacjent reaguje prawidłowo we wszystkich kategoriach).
• Wynik 3: Jest najniższym możliwym wynikiem, wskazującym na głęboką śpiączkę.

Całkowity wynik GCS jest użytecznym wskaźnikiem ogólnej ciężkości stanu pacjenta. Jednak analiza punktacji w poszczególnych komponentach dostarcza bardziej szczegółowych informacji o stanie neurologicznym.

Wyniki GCS są często kategoryzowane, szczególnie w kontekście urazowego uszkodzenia mózgu (TBI):

• Ciężkie uszkodzenie mózgu (śpiączka): GCS 3-8
  • Pacjent jest nieprzytomny, nie reaguje celowo na bodźce.
  • Wyniki w tym zakresie wskazują na poważne uszkodzenie mózgu.
  • Wynik 3 oznacza głęboką śpiączkę (choć sama skala nie służy do diagnozowania śmierci mózgu).
• Umiarkowane zaburzenia świadomości (stupor/osłupienie): GCS 9-12
  • Pacjenta można wybudzić jedynie za pomocą silnych i powtarzanych bodźców.
  • Reakcja na słowa jest nieobecna, spowolniona lub nieadekwatna.
  • Pacjent zwykle leży nieruchomo lub wykonuje stereotypowe ruchy.
• Łagodne zaburzenia świadomości (senność patologiczna/splątanie): GCS 13-15
  • Pacjent nie jest w stanie utrzymać czuwania bez bodźców zewnętrznych, występuje spowolnienie psychoruchowe.
  • Wybudza się pod wpływem bodźców, ale bez nich ponownie zapada w sen.
  • Przy GCS 15 reakcje są prawidłowe, choć wynik 13-14 może wskazywać na łagodne splątanie lub senność.

Ważne: Należy pamiętać, że Skala Glasgow jest narzędziem oceny, a nie narzędziem diagnostycznym.

Czy Skalę Glasgow Można Stosować u Dzieci?

Tak, Skala Glasgow może być stosowana u dzieci.

• Dzieci powyżej 5. roku życia: Zazwyczaj stosuje się standardową wersję skali.
• Młodsze dzieci i niemowlęta (szczególnie poniżej 2. roku życia): Stosuje się zmodyfikowane wersje skali (np. Pediatryczna Skala Glasgow - PGCS), ponieważ ich zdolności komunikacji werbalnej i wykonywania złożonych poleceń są ograniczone. Wersje te uwzględniają zachowania odpowiednie dla wieku, takie jak gaworzenie, płacz, czy spontaniczne i celowe poruszanie się.

Badania potwierdzają, że GCS jest dokładnym wskaźnikiem klinicznie istotnego urazowego uszkodzenia mózgu u dzieci, zarówno tych, które jeszcze nie mówią, jak i tych, które już posługują się mową.

Jakie Są Główne Ograniczenia Skali Glasgow?

Pomimo swojej powszechności, Skala Glasgow posiada pewne ograniczenia:

• Subiektywność oceny: Interpretacja reakcji pacjenta może się nieznacznie różnić między osobami oceniającymi. Konieczne jest odpowiednie szkolenie i doświadczenie.
• Niemożność oceny wszystkich komponentów:
  • Intubacja lub tracheostomia: Uniemożliwia ocenę odpowiedzi słownej.
  • Sedacja lub leki zwiotczające: Wpływają na odpowiedź ruchową i otwieranie oczu.
  • Urazy: Np. złamania kończyn, urazy oczu (obrzęk powiek) mogą utrudniać ocenę.
  • Bariery językowe, niedosłuch, afazja: Mogą zakłócać ocenę odpowiedzi słownej.
• Utrata informacji przy sumowaniu: Przedstawienie wyniku tylko jako sumy (np. GCS 10) może być mylące, ponieważ różne kombinacje punktów w poszczególnych kategoriach (np. E2V4M4 i E4V2M4) dają ten sam wynik, a mogą wskazywać na odmienne problemy neurologiczne. Zaleca się podawanie pełnego zapisu, np. GCS 10 (E2 V4 M4).
• Brak oceny odruchów pniowych: GCS nie ocenia odruchów źrenicznych czy innych odruchów z pnia mózgu, które są ważnymi wskaźnikami stanu neurologicznego.
• Ograniczona przydatność w niektórych stanach: Skala ma mniejszą wartość w ocenie pacjentów w stanie wegetatywnym czy stanie minimalnej świadomości.
• Wpływ innych czynników: Na wynik GCS mogą wpływać również istniejące wcześniej deficyty (np. intelektualne, neurologiczne) oraz skutki innych urazów lub schorzeń (np. uszkodzenie rdzenia kręgowego, hipotermia).
• Nie zastępuje pełnej oceny klinicznej: GCS jest cennym narzędziem, ale nie może zastąpić kompleksowej oceny klinicznej i badań diagnostycznych.

Kiedy Skala Glasgow Jest "Nie Do Oceny" (NDO) i Co To Oznacza?

Dana kategoria Skali Glasgow jest określana jako "Nie Do Oceny" (NDO), gdy czynniki zewnętrzne uniemożliwiają prawidłową ocenę tej konkretnej reakcji pacjenta. Przykłady:

• Otwieranie oczu (E) NDO: Pacjent ma silny obrzęk powiek uniemożliwiający ich otwarcie, lub oczy są zasłonięte opatrunkiem.
• Odpowiedź słowna (V) NDO: Pacjent jest zaintubowany, ma założoną tracheostomię, cierpi na ciężką afazję lub istnieje znacząca bariera językowa.
• Odpowiedź ruchowa (M) NDO: Pacjent jest sparaliżowany (np. z powodu leków, uszkodzenia rdzenia kręgowego), ma poważne urazy kończyn uniemożliwiające ruch, lub jest unieruchomiony ortopedycznie.

W takich przypadkach kluczowe jest odnotowanie przyczyny NDO zamiast przypisywania minimalnej liczby punktów (1 punkt). Przypisanie 1 punktu mogłoby fałszywie zaniżyć całkowity wynik GCS i sugerować cięższe uszkodzenie neurologiczne niż jest w rzeczywistości. Nigdy nie należy przyznawać minimalnej punktacji, jeśli ocena komponentu jest niemożliwa z przyczyn zewnętrznych. Jeśli którykolwiek komponent jest NDO, całkowity wynik sumaryczny nie powinien być podawany bez odpowiedniego komentarza, aby uniknąć nieporozumień.

Jakie Jest Znaczenie Prognostyczne Skali Glasgow?

Ocena GCS jest szeroko stosowana we wstępnym postępowaniu z pacjentami po urazach głowy oraz z innymi ostrymi uszkodzeniami mózgu.

• Decyzje terapeutyczne:
  • U pacjentów w cięższym stanie (niski GCS) podejmowane są pilne działania, takie jak zabezpieczenie dróg oddechowych i priorytetowy transport do specjalistycznego ośrodka.
  • U pacjentów w lżejszym stanie (wyższy GCS) decyzje mogą dotyczyć konieczności wykonania badań neuroobrazowych, przyjęcia na obserwację lub wypisu do domu.
• Monitorowanie: Seryjne (powtarzane) oceny GCS są kluczowe do monitorowania przebiegu klinicznego pacjenta i dostosowywania leczenia.
• Prognozowanie:
  • Wykazano silny związek między wynikiem GCS a rokowaniem pacjenta. Ogólnie, im niższy wynik GCS (szczególnie początkowy), tym gorsze rokowanie i wyższa śmiertelność, zwłaszcza po urazach głowy.
  • Analiza poszczególnych komponentów (E, V, M) dostarcza bardziej szczegółowych informacji prognostycznych niż sam zagregowany wynik.
  • Należy jednak pamiętać, że GCS jest tylko jednym z czynników prognostycznych. Rokowanie zależy również od diagnozy, przyczyny urazu, obecności obrażeń pozaczaszkowych, wieku pacjenta oraz innych wskaźników klinicznych (np. reakcji źrenic, wyników badań obrazowych).
  • Wynik GCS jest kluczowym elementem wielu wieloczynnikowych modeli prognostycznych.

Ważne: Ani sam wynik GCS, ani żadna pojedyncza cecha kliniczna nie powinny być używane do jednoznacznego przewidywania indywidualnego rokowania pacjenta.

Czy Istnieją Rozszerzenia lub Alternatywy dla Skali Glasgow?

W odpowiedzi na pewne ograniczenia GCS, opracowano jej rozszerzenia oraz alternatywne skale.

• GCS-P (Glasgow Coma Scale - Pupils Score):
  • Opisana w 2018 roku, łączy ocenę GCS z oceną reakcji źrenic na światło (Pupil Reactivity Score - PRS).
  • PRS wynosi:
    • 0: obie źrenice reaktywne
    • 1: jedna źrenica niereaktywna
    • 2: obie źrenice niereaktywny
  • Wynik GCS-P = GCS - PRS (czyli od wyniku GCS odejmuje się punkty za niereaktywne źrenice; im więcej niereaktywnych źrenic, tym niższy wynik GCS-P).
  • GCS-P może wynosić od 1 do 15. Wyniki GCS-P od 1 do 8 wskazują na ciężki uraz.
  • Dodanie oceny źrenic zwiększa wartość prognostyczną skali.
• Wykresy GCS-PA: Łączą informacje prognostyczne z GCS, reakcji źrenic, wyników badań obrazowych i wieku pacjenta w prosty, wizualny sposób.
• Skala FOUR (Full Outline Of Unresponsiveness):
  • Opracowana do użytku na oddziałach intensywnej terapii neurologicznej.
  • Ocenia cztery komponenty: otwieranie oczu, odpowiedź ruchową (podobnie jak w GCS), odruchy pnia mózgu (reakcja źrenic, odruchy rogówkowe i kaszlowe) oraz rytm oddechowy.
  • Może dostarczać dodatkowych informacji, zwłaszcza u pacjentów zaintubowanych. Jednak większość badań nie wykazała jej znaczącej przewagi nad GCS (szczególnie GCS-P) w przewidywaniu śmiertelności.
• Skrócone skale: Np. Uproszczona Skala Ruchowa (Simplified Motor Scale). Zazwyczaj dostarczają mniej informacji i nie mają takiej samej zdolności różnicowania stanu pacjentów jak pełna GCS czy GCS-P.

Podsumowanie

Skala Śpiączki Glasgow, mimo pewnych ograniczeń (takich jak potencjalna subiektywność, trudności w ocenie w niektórych sytuacjach klinicznych, czy utrata części informacji przy podawaniu tylko wyniku sumarycznego), pozostaje nieocenionym narzędziem w codziennej praktyce klinicznej.

Aby zwiększyć jej wiarygodność i użyteczność, kluczowe są:

• Właściwe stosowanie skali: Zgodnie z zaleceniami (np. odnotowywanie czynników NDO, nieprzypisywanie minimalnych punktów bez faktycznego braku odpowiedzi, podawanie szczegółowych wyników poszczególnych komponentów obok sumy).
• Odpowiednia edukacja i praktyka osób oceniających: Zapewnia to większą spójność i dokładność oceny.
• Strukturalne podejście do oceny: Poprawia dokładność, rzetelność i komunikację wyników.

Wszyscy pracownicy opieki zdrowotnej powinni znać Skalę Glasgow i rozumieć znaczenie jej wyników. Jest to fundamentalne dla właściwego monitorowania pacjenta i efektywnej komunikacji w zespole interprofesjonalnym. Skala Glasgow, wraz z jej użytecznymi rozszerzeniami takimi jak GCS-P, pozostaje podstawowym elementem oceny stanu neurologicznego, szczególnie u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu i innymi ostrymi stanami wpływającymi na poziom świadomości.

Źródła

1. Barlow, P. (2012). A practical review of the Glasgow Coma Scale and Score. Surgeon, 10(2), 114-119.
2. Instytut Nauk Neurologicznych NHS Greater Glasgow and Clyde. Skala śpiączki Glasgow: Postępuj tak. (Dostępne jako GCS-Assessment-Aid-Polish.pdf na stronie glasgowcomascale.org)
3. Teasdale, G. (Uniwersytet w Glasgow). The Glasgow Structured Approach to Assessment of the Glasgow Coma Scale / Glasgow Coma Scale. (Dostępne na: www.glasgowcomascale.org)
4. Jain, S., & Iverson, L. M. (2023). Glasgow Coma Scale. W: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
5. Andraos, C., Siddiqi, A., Brazdzionis, J., & Siddiqi, J. (2025). Limitations of the Glasgow Coma Scale: Challenges and Considerations. Cureus, 17(2), e78900.
6. Riechers, R. G., 2nd, Ramage, A., Brown, W., Kalehua, A., Rhee, P., Ecklund, J. M., & Ling, G. S. F. (2005). Physician knowledge of the Glasgow Coma Scale. Journal of Neurotrauma, 22(11), 1327-1334.